La obesidad se ha convertido en uno de los problemas de salud más frecuentes que afecta a las poblaciones de los países desarrollados, pero también a sectores de la población de los países en vía de desarrollo. La cirugía como modalidad terapéutica de la obesidad mórbida ha tenido un gran desarrollo en los últimos años gracias la mejor comprensión de los aspectos metabólicos de la obesidad y de su manejo quirúrgico. Relegados están los procedimientos de derivación yeyuno-ileal que fueron populares en los comienzos de la cirugía bariátrica, los cuales producían severas alteraciones metabólicas, en favor de las modernas operaciones de restricción gástrica y de malabsorción selectiva. La cirugía bariátrica es una página brillante del avance de la fisiología quirúrgica, de la Cirugía de Mínima Invasión y del Manejo Multidisciplinario del Obeso.
BY PASS YEYUNO ILEAL :
La derivación o bypass yeyuno-ileal causa malabsorción. Luego de la operación se observa disminución en la absorción de grasa, carbohidratos, nitrógeno, calcio, potasio y vitaminas. La pérdida calórica en las heces asciende de un promedio de 131 kcal diarias antes de la cirugía, a un máximo de 593 kcal diarias en el postoperatorio. Un déficit neto de 450 kcal diarias en la materia fecal representa una pérdida de 58 g de tejido adiposo por día. Estas 450 kcal corresponden aproximadamente a una cuarta parte del déficit calórico consecuente a la derivación, lo cual implica que la reducción en la ingestión de alimentos representa 2/3 a 3/4 del déficit, y la pérdida fecal 1/4 a 1/3. La malabsorción declina en forma gradual con el transcurso del tiempo luego de la cirugía por adaptación intestinal (Bray 1980). Las operaciones de derivación yeyuno-ileal significaron un desastre fisiopatológico, y fueron justamente eliminadas de la práctica quirúrgica. Causaron desprestigio a la cirugía de obesidad, la cual fue abandonada en la mayoría de los centros quirúrgicos, hasta el advenimiento de los modernos procedimientos, que exhiben buenos resultados.
DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA BPD:
Consiste en una gastrectomía distal con reconstrucción con un asa larga (200-300cm) de Roux-en-Y y ubicación de la entero-enterostomía a 50 cm de la válvula ileocecal, o sea que el canal digestivo común es de apenas 50 cm de longitud. Según sus autores, resulta en malabsorción selectiva de grasa y almidón, en tanto que se mantiene esencialmente la absorción de los otros nutrientes. El volumen del reservorio gástrico es de 200-500 ml, según las características del paciente. Se logra una absorción máxima de 40 g de grasa y de 220 g de almidón, para una provisión total de unas 1.240 kcal/día. La absorción de proteínas se disminuye en 30%, lo cual significa unas 360 kcal/día. El peso corporal desciende hasta que el nivel del gasto calórico llega a 1.600 kcal/día, en el cual luego se mantiene constante, en forma independiente de la ingestión energética. No se altera la absorción de mono y disacáridos, de triglicéridos de cadena corta o de alcohol, o sea del contenido calórico de azúcar, las frutas, los dulces, las bebidas gaseosas y alcohólicas y la leche, en tal forma que la ingestión de estos alimentos puede ser variada para equilibrar las diferencias en la absorción calórica y en la composición corporal (Scopinaro & Papadia 2001). Autores como Murr et al (1999), de la Clínica Mayo, han encontrado severos efectos secundarios con el uso de este procedimiento en los pacientes superobesos, seguramente asociados con el muy corto (50 cm) canal digestivo común: malabsorción, con esteatorrea, diarrea y heces fétidas.
Las operaciones complejas de derivación biliopancreática, que evidentemente resultan en pérdida de peso superior a las intervenciones más sencillas, exigen estricto seguimiento interdisciplinario a largo plazo, con cuidadosa monitorízación para detectar malnutrición y déficits de vitaminas liposolubles (especialmente vitamina D en mujeres), vitamina B12 y de los depósitos de hierro y calcio. En las personas que no cumplen con las condiciones que permitan este tipo de seguimiento, dichas operaciones no representan una buena opción.
DERIVACIÓN GÁSTRICA O BY PASS GASTRO YEYUNAL:
En 1966 Edward Mason, desarrolló la derivación gástrica (gastric bypass) como tratamiento quirúrgico de la obesidad, basado en la observación repetida de pérdida de peso y dificultad para recuperarlo en pacientes que habían sido sometidos a una gastrectomía Billroth II. Su primera publicación apareció en 1967, en las Surgical Clinics of North America. Mason describió una operación como la Billroth II, excepto que no se resecaba el estómago.
Mason y otros autores, desarrollaron modificaciones del procedimiento, el cual ha dado origen a las operaciones modernas que se realizan en la actualidad. El fundamento de la operación, destinada a lograr una pérdida de peso efectiva, es la construcción de un reservorio gástrico reducido, de unos 50 ml o menos, y un estrecho estoma gastroyeyunal, de 1,2 cm o menos de diámetro (Halmi 1980). Actualmente se considera que el reservorio gástrico no debe ser mayor de 15-25 ml.
• CIRUGIA DE OBESIDAD EN LA ERA MODERNA
En la actualidad el desarrollo de la Cirugía de Obesidad, se debe al advenimiento de la Cirugía de Mínima Invasión y el mejoramiento de la Tecnología Médica. Es de gran importancia mencionar que la cirugía laparoscópica ha venido ha disminuir los índices de estancia intrahospitalaria, complicaciones y reoperaciones.Alternativas quirúrgicas como la Banda Gástrica ajustable y el By Pass Gastroyeyunal, es factible actualmente realizarlas por vía laparoscópica. Opciones como la Gastroplastía Vertical y la derivación biliopancreática aún no ha sido posible compararlas por vía laparoscópica con el BPGY y la BGA debido a la dificultad técnica que estas representan y al elevado costo.
OPERACIONES GÁSTRICAS RESTRICTIVAS
Todas las operaciones gástricas modernas tienen como propósito restringir la ingestión oral mediante la creación de una pequeña cámara gástrica (15-25 ml), o reservorio, con un estoma de salida de unos 12 mm de diámetro. La gastroplastia y la banda gástrica (gastric banding) reducen en forma efectiva la ingestión oral de alimentos sólidos, aunque no de líquidos, sin causar malabsorción: la disminución del peso corporal resulta de una reducción en la ingestión calórica. La banda gástrica ajustable, que hoy se implanta por abordaje laparoscópico, es una modificación del procedimiento original de cirugía abierta introducido por L.I. Kuzmak en 1984. El procedimiento de restricción gástrica mediante banda ajustable de silicona (adjustable silicone gastric banding) se ha popularizado en forma notable, gracias a la facilidad de realizarlo con técnica.
OPERACIONES GÁSTRICAS RESTRICTIVAS MALABSORTIVAS
La derivación (bypass) gástrica combina la restricción gástrica con un grado leve de malabsorción que, sin embargo, no afecta la absorción de macronutrientes, proteínas, carbohidratos y grasa. En este procedimiento la restricción gástrica se realiza con los mismos parámetros que en la gastroplastia y la banda gástrica. En los pacientes operados se requiere suplementación de vitaminas, calcio y zinc, además de monitoría constante para detectar anemia por deficiencia de hierro (particularmente en mujeres con menstruación), vitamina B12 y calcio. Fobi y asociados (1998) del Cedars Medical Center de Los Angeles consideran el bypass gástrico como el patrón oro en la cirugía de la obesidad.
